药物警戒

药品不良反应/事件报告表

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  • 性别*
  • 出生日期*
  • 治疗疾病*
  • 就诊医院
  • 年龄
  • 国籍
  • 民族
  • 体重
  • 手机
  • 怀疑药品名称*
  • 生产企业名称*
  • 生产批号*
  • 并用药品名称
  • 生产企业名称
  • 生产批号
  • 过程描述*
  • 报告者姓名*
  • 职业
  • 报告者联系方式*
  • 填报日期
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